- Alle andre pasienter kan oppsøke legevakten ved akutte kriser, men ikke rusavhengige med abstinenser

Den 21. september 2022 kom Norges Institusjon for menneskerettigheter med sin rapport om rus og menneskerettigheter. Den er etterlengtet, spesielt kapittelet om LAR-behandlingen og behandling av mennesker med både rus og psykiatriske lidelser (ROP). Dessverre er den kort, likevel er rapporten et skritt i riktig retning.

Det er bedrøvelig at rapporten allerede i første setning må tydeliggjøre at «personer som bruker ulovlige rusmidler har de samme menneskerettighetene som alle andre.»

LAR - legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet - ble innført i Norge i 1997. Modellen baserer seg på oppfatningen om at alvorlig heroinavhengighet er en kronisk sykdom, hvor bedringen pasientene opplever hovedsakelig er knyttet til fortsatt behandling, som ved andre kroniske sykdommer.

Synne Bernhardt

Advokatfullmektig i Sjødin Meling i Oslo.

Også utdannet lege og kirurg, og arbeidet i 17 år på Rikshospitalet og Ullevål sykehus.

Har også vært forsker ved UiO, og forsket på immunterapi og bukspyttkjertelkreft.

Behandlingen sikter ikke mot å «helbrede» opioidavhengigheten, og skal velges i de tilfeller der annen behandling vurderes å være nytteløs.

LAR-behandling del av spesialisthelsetjenesten

Norge hadde kommet til den erkjennelsen at det ville være mer humant for den enkelte og mer hensiktsmessig for samfunnet som helhet, å bistå med helsehjelp i form av legal forskrivning av medikamenter, fremfor at pasientene gikk til grunne i et liv på gaten.

Overdoserisikoen er lav ved substitusjonsbehandling, også blant de tretti-førti-femti prosent i legemiddelassistert rehabilitering som får benzodiazepiner.

I 2010 ble LAR-behandlingen en del av spesialisthelsetjenestens tilbud, med preparatene metadon og buprenorfin som behandlingsalternativer. Behandlingen ble forskriftsregulert i LAR-forskriften, med hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven § 3-16. Forskriften ble supplert med LAR-retningslinjer IS 1701.

Det er i utgangspunktet lovgiver som har ansvaret for å sikre at lovgivningen ikke strider mot menneskerettighetene. I St.meld. nr. 21 (1999-2000) Menneskeverd i sentrum under punkt 4.2.3 ble det uttalt

«Det forekommer imidlertid eksempler på at det ved utredning av ny lovgivning som reiser sentrale menneskerettslige spørsmål, ikke har vært foretatt tilstrekkelig grundig og uttrykkelig forhåndsvurdering av lovforslagets forhold til menneskerettighetene. Mangelfull utredning øker faren for at det foreslås lover der de rettighetene menneskerettighetskonvensjonene pålegger staten å sikre, ikke gis tilstrekkelig beskyttelse.» (Min utheving.)

- Ikke et ord om menneskerettighetene

Dette var i år 2000.

I forarbeidene LAR-forskriften og de første LAR-retningslinjene som kom i 2010, er det ikke et ord å oppdrive om forholdet til menneskerettighetene. Dette er oppsiktsvekkende, fordi LAR behandlingen var tuftet på det som ble betegnet som et strengt regulert system, gjennomsyret av kontroll og nærmere bestemte kontrolltiltak.

Mange pasienter som har blitt innlemmet i LAR har måttet skrive under på kontrakter der de ved å si sa ja til livsnødvendig behandling, også har måttet forhåndssamtykke til at de livet ut skulle kunne pålegges nedverdigende, ydmykende og livsbegrensende kontrolltiltak.

Det fremkommer i høringsnotatet til LAR-forskriften under punktet om urinprøver på side 35: «Det kan imidlertid stilles spørsmål ved den reelle frivilligheten ved slike samtykker.»

- Blir sett på som annenrangs borgere

Spørsmålet ble ikke drøftet ytterligere. Å unnlate å diskutere den rettslige holdbarheten av en slik regel om forhåndssamtykke, er kanskje en illustrasjon på at pasientene, selv om de fikk pasientrettigheter i 2004, systematisk har blitt nedprioritert og sett på som annenrangsborgere som ikke vet sitt eget beste.

Med en praksis hvor pasienten til stadighet blir kontrollert med eksempelvis krenkende urinprøver som ofte må tas under påsyn, samt restriktive henteordninger som begrenser muligheten til et mer normalt liv, kan en reell rehabilitering for mange bli vanskelig.

Det er et paradoks at begrepet rehabilitering kommer av det latinske rehabilitare, som betyr å gjenreise verdighet. For mange av de mest marginaliserte har dessverre fravær av verdighet vært normen.

- Lar-retningslinjer fratar pasient rett til individuell vurdering

Vilkåret for å kunne beslutte kontrolltiltak er hensynet til å sikre pasientene forsvarlig behandling. Men hva er forsvarlig behandling? Forsvarlighetsbegrepet er en rettslig standard, som betyr at innholdet endres i takt med samfunnsutviklingen, kunnskap og erfaring. Men en rettslig standard kan gi økt risiko for misbruk fra den ansvarlige som skal forvalte behandlingen. I ytterste konsekvens kan det også føre til en praksis i strid med lovgivers intensjon.

LAR-retningslinjene som var ment som et hjelpemiddel i de avveininger helsepersonell skulle ta i den konkrete situasjonen, har i realiteten, fordi praksis har blitt slik, i mange henseende fratatt pasienten den retten de, etter pasient og brukerrettighetsloven, har til individuell vurdering. Retten til individuell vurdering er en del av forsvarlighetskravet.

De gode og velfunderte individuelle medisinske vurderingene og tiltakene i LAR har blitt begrenset av at det kun har vært to medikamenter tilgjengelig, en massiv praktisering av kontroll og sanksjon, og dermed drenasje av tillit. Hvor har den gode medisinen blitt av? Avhengighet er en sykdom på lik linje med kreft, og i noen tilfeller like alvorlig. Det er lite i hjelpeapparatet som har reflektert dette.

Nærmere 8200 LAR-pasienter

Pasientenes rett til forsvarlige tjenester dreier seg også om at det stilles krav til kompetanse og kunnskap hos helsepersonellet, og at helsetjenestene skal organiseres og drives på en slik måte at skade på pasienter unngås.

Det fremkommer av «Folkehelseinstituttets rapport fra 2020, Erfaringer blant pasienter og helsepersonell med legemiddelassistert rehabilitering (LAR): En systematisk oversikt over kvalitative studier» på side 7, at manglende kunnskap og kompetanse blant helsepersonell i LAR påvirket tilgangen til, og kvalitet på LAR-behandlingen, og at dette gikk utover hvor god oppfølging pasientene fikk.

Det var ved årsskifte 8198 pasienter i LAR. I Folkehelseinstituttets rapport Problembruk av narkotika, oppdatert 30.03.2022, kommer det frem at antall høyrisikobrukere som injiserte narkotika i 2019 var cirka 8500 med et usikkerhetsintervall fra 7100 til 10.000 personer. Disse individene er ikke inkludert i LAR.

- Sikkerhetsnettet gjelder ikke for dem

Hvem hjelper disse menneskene? Det sikkerhetsnettet som alle andre pasienter i Norge har i at de kan oppsøke legevakten ved akutte kriser, eksisterer ikke for rus- og/eller medikamentavhengige, dersom krisen er knyttet til alvorlige abstinenser, og derfor til et behov for øyeblikkelig stabiliserende medikamenter. Legevakten har ofte nulltoleranse for utskrivning av resepter.

Fastlegen kan heller ikke hjelpe fordi rekvireringsforskriften, som ble endret samtidig som LAR-forskriften ble implementert, begrenser fastlegens rett og mulighet til å rekvirere A- og B-preparater til pasienter med sykdommen avhengighet.

Regelen sier at en fastlege ikke kan forskrive A- og B-preparater i substitusjonsøyemed, med mindre det er «som ledd i en kortvarig, klart definert og tverrfaglig nedtrappingsplan som er utarbeidet i samarbeid med spesialisthelsetjenesten»

Ved endringen av rekvireringsforskriften ble ikke forholdet til menneskerettighetene diskutert, ei heller om den i sin effekt faktisk setter reelle hindre for tilgang til livsnødvendig behandling for en stor gruppe pasienter som ikke befinner seg i LAR, uavhengig av årsak.

- Må ikke gå på akkord

NIM-rapporten peker på at Norge har en vid skjønnsmargin hva gjelder organiseringen av helsetilbudet i Norge, og at Norge ikke har en plikt til å tilby substitusjonsbehandling. Henvisningen NIM bruker kan lett bli misvisende, jeg går imidlertid ikke inn på det her.

Norge har innført substitusjonsbehandling som metode, hvilket betyr at den faktiske organiseringen og den rettslige reguleringen ikke må gå på akkord med for eksempel retten til liv, EMK art.2 og forbudet mot umenneskelig og nedverdigende behandling, jf. EMK art 3, retten til høyest oppnåelig helse, jf. ØSK art 12.

ØSK art. 12 stiller også krav til hvordan helsetjenesten blir organisert.

FNs komité for økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheters (ØSK-komiteen) har uttalt: Dersom staten formelt eller uformelt begrenser tilgang til goder og tjenester i helsevesenet for bestemte grupper, og særskilt mer marginaliserte pasientgrupper, og det er sannsynlig at dette fører til skade, unødvendig morbiditet (sykdom) eller unngåelige dødsfall, utgjør dette et brudd på statens forpliktelse til å respektere innbyggernes rett til helse etter ØSK artikkel 12.

- Kan ha rettskrav på behandling

LAR-pasienter har hatt et svært begrenset utvalg av medikamenter, og det har vært vanskelig for mange å få gehør for uttalte bivirkninger, og dermed behovet for bytte av medikament. I forarbeidene til pasient- og brukerrettighetsloven pekes det på når hensynet til forsvarlighet tilsier en bestemt løsning, for eksempel en spesiell behandling, vil dette også kunne ha en materiell side (Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) punkt 2.6.4.1).

Finnes det en behandling som ikke gir pasienten uforholdsmessige plager og bivirkninger for den lidelsen pasienten har, så kan pasienten ha et rettskrav på behandlingen.

Dette samsvarer med EMDs praksis, hvor det i flere avgjørelser fremkommer at det må gis en medisinsk behandling som korresponderer med sykdommen pasienten er diagnostisert med. Dette gjelder også substitusjonsbehandling for alvorlig og langtstående avhengighet.

- Pågående menneskerettighetsbrudd

LAR-systemet har dessverre fått virke i år etter år, i strid med pasient- og brukerrettighetsloven, og med potensielle pågående menneskerettighetsbrudd. Det er betegnede at det i de nye LAR- retningslinjene som kom i mai 2022, måtte nedfelles at LAR skal huske å spørre pasienten- hva er viktig for deg?

Feltet er preget av paradokser og mye er ulogisk. Og svært viktig, mange pasienter står fortsatt uten helsehjelp.

Hvor har myndighetene vært når de organiserte, rettslig regulerte og i etterkant kvalitetssikret helsetilbudet til rus- og/eller medikamentavhengige? Hvor er diskusjonene om forholdet til menneskerettigheten? Hvorfor tok det tolv år å revidere de gamle LAR-retningslinjene som har påført svært mange pasienter uforholdsmessig mye lidelse, og som ikke var kunnskapsbasert da de kom?